Vicki LeBlanc höll en presentation om en utvärdering av integrerade kirurgiska färdigheter, som fokuserade både på teknisk färdighet och kommunikationsfärdighet. 28 ST läkare hade under en termins tid regelbundet, en gång i veckan, tränat tekniska färdigheter i ’Skills lab’. Vid fyra tillfällen hade de fått göra detta på en Simulerad Patient (SP) – det var t ex en kvinna som skulle sys och som inte kunde sitta still och var väldigt irritabel. Hälften av dem hade fått återkoppling från SP direkt efteråt med hjälp av att titta på en videoinspelning av tillfället. Vid pre-och post-test visade det sig att de utvecklades att bli betydligt bättre på kommunikation med patienterna. Intressant att veta är att dessa ST-läkare sammanlagt under hela sin utbildning hade fått 40h i snitt i utbildning av kommunikationsfärdigheter (hur ser det ut hos oss?). Dessutom, när vi frågade lite mer och i diskussionen framkom det att de som inte hade fått återkopplingen av SP, istället fick det när studien var avslutad, och då på alla fyra sessionerna. När man frågade ST-läkarna om hur värdefull de tyckte att återkopplingen var, bedömde kontrollgruppen att den var ännu mer värdefull än experimentgruppen – troligen för att det hade gått en del tid och för att de kunde se mönster i sin egen kommunikation genom att flera sessioner sågs i en följd, trodde Vicki LeBlanc.

Eftermiddagen ägnades åt parallella sessioner. Jag och Charlotte gick på ett spår som handlade om curriculum utveckling. Scott Reeves presenterade ett projekt som handlade om en etnografisk studie av undervisning och lärande i ’morbidity and mortality rounds’ (MMR). Efter att ha gjort otaliga observationer och intervjuer både med ST-läkare (residents) och deras handledare/lärare visade det sig att man hade ganska olika förväntningar och förståelse för vad dessa debriefingsessioner var till för. ST-läkarna tyckte att det huvudsakligen handlade om att lära sig innehållslig expertkunskap, medan deras lärare ansåg att det handlade om att visa hur man kan tala om död, hur beslut ibland får konsekvenser som är oväntade eller ovälkomna osv. Diskussionen handlade om detta kunde ha att göra med en ’hidden curriclum’.

Vid lunchen stötte jag ihop med en Irländare som blev väldigt intresserad när jag sa att jag kom från Karolinska Institutet. Han undrade om det stämde att KI har utvecklat en avsiktlig strategi att satsa på medicinsk pedagogik under de senaste 5-10 åren. Flera saker som pekade på detta var enligt honom att vi syns på AMEE konferensen, att vi syns i de medicinskpedagogiska tidskrifterna med publikationer och så klart: priset i medicinsk pedagogisk forskning. Jaa, sa jag – jag hoppas bara att den satsning som varit kommer att fortsätta, nu när vi har börjat få upp ångan och synas!

Finns det en strategi att bygga något som klarar att segla kryssa de sju haven?

Efter en kort fika var det poster-sessioner. Dessa presenterades i form av ’one-minute wonders’. Dvs varje presentatör fick 1 minut att göra reklam för sin poster, väcka intresse och säga något om vad den skulle komma att erbjuda. Detta gjordes i form av en vers, en film, musik och text eller något annat som fångade uppmärksamheten. Ett väldigt trevligt sätt att uppmärksamma postrarna på som jag tycker att vi ska kopiera till vår forskningsdag den 17 november.

Vid postersessionen gick alla till posterrummet och minglade. Jag träffade dels en kvinna, Jeannine Girard-Pearlman Banack, som hade en poster som hade titeln ’Purposeful Medical Education to meet the Social Responsibility of Medical Schools; it’s more than sending students into the community’. Hon hade bl a utvecklat en arsenal av lärandemål för studenter, där studenterna I början av varje primärvårdsvecka fick välja ett av fem varianter på lärandemål för fem olika övergripande lärandemål. På detta sätt fick studenterna mer flexibilitet och mer ägande kring målen. Dessutom tillgodogjordes behovet av progression, eftersom det visade sig att en del lärandemål var vanligare att fokusera på i slutet av terminen än andra. Jag ska skicka kopia på detta till Helena som är ansvarig för Primärvårdsstrimman på vårt läkarprogram.

Idag var vi på The Richard K. Reznick Wilson Centre Research Day.

2010-10-22

Keynoten var en kvinna från McGill i Montreal som heter Annmari Adams. Hennes forskning handlar om hur arkitekturen formar, eller kanske snarare interagerar med sociala strukturer i samhället, och hon ville framhålla betydelsen av att titta på historia, i det här fallet arkitekturhistoria, för att förstå våra nutida byggnader. Hennes poäng var också fokuserad på att använda arkitekturen som evidens, snarare än som instruktion eller förklaring till hur det ser ut runt omkring oss idag. Frågor som hon ställde sig var ’Vilka signaler skickar sjukhuset som byggnad till de som besöker det i fråga om under och överordning?’. En intressant jämförelse som hon gjorde var mellan sjukhuset och Titanic – i båda fallen handlade det om att de fattiga fick gå neråt, ofta ner i källaren, medan de rika fick gå uppåt. Dessutom hade hon ett genusperspektiv på hur byggnaderna ser ut och frågade sig ”Varför ska alla byggnader som byggs för ’kvinnliga saker’ (t ex barnafödande) se ut som stora villor, hem, medan andra byggnader kan ha ett helt annat utseende? (Domestic or institutional look).

Efter en välbehövlig lunch och lite tid att smälta alla tankar och idéer (och skriva det här) träffade Charlotte och jag Scott Reeves, http://cre.med.utoronto.ca/DrScottReeves/tabid/87/Default.aspx

som bl a är edítor för tidskriften Interprofessional Learning. Han har redan en del samarbete med kollegor på KI visade det sig och vår diskussion handlade mycket om hur man arbetat/ arbetar med interprofessionellt lärare i Sverige, Canada och internationellt, och vilka problem/ svårigheter som finns. Hans roll är tydligen idag att vid S:t Michaels Hospital stödja kliniska lärare i att utveckla ett Scholarship of Medical Education med fokus på IPL. Vi talade också om möjligheter att göra jämförande studier mellan Canada, England (där han kommer ifrån) och Sverige, något han var mycket intresserad av, och möjligheten att engagera honom i IPL kursen som kommer att ges nästa höst igen på Masterprogrammet.

Scott ser som sin uppgift att föra in sociologiska teorier (Goffman, Fouceault, Bourdieux etc.) inom hälso- och vårdområdet och dess utbildningar, t ex är han mycket intresserad av professionssociologi och ser det som otroligt viktigt att vi som forskare ställer frågor och problematiserar (jfr det som Niall talade om i morse).

Scott Reeves och Vicky LeBlanc kommer nästa höst till KI och håller en kurs.

Idéer efter mötet med Scott Reeves:

- titta på forskarhandledningskursen som Charlotte och jag hade i ljuset av professionssociologi – back-stage och front-stage av Goffman.

- Problematisera patient-centred care och student-centred learning.

- Intervjua studenter om deras förväntingar på Klinisk Utbildningsavdelning/ mottagning på KI (jfr studie av S Reeves 1998)

- Hur skulle ett Web SP fall se ut med IPLfokus?

Klockan 11 hade jag ett möte med Jodi Herold McIlroy. http://cre.med.utoronto.ca/JodiHeroldMcIlroy/tabid/107/Default.aspx

Klas följde också med och Charlotte hade ett möte med chefen för Continuing Medical Education. Jodi har jobbat mycket med OSCE och performance based assessment. Förutom forskare på the Wilson Centre, som hon varit sedan 1998, jobbar hon med utvärdering. Hon berättade att man på läkarutbildningen här nu för första gången ska använda integrerade OSCE examinationer för att komma ifrån ’silo-tänkandet’. Detta innebär att istället för att tala om för studenterna att ”nu är det en kirurg station, och sedan kommer en psykiatri-station”, man utgår från symptom (liknande de integrerande uppgifterna vi har på läkarprogrammet på KI). Det kan vara att stationen fokuserar på ’trötthet’ eller ’ont i magen’ osv. På detta sätt vet inte studenterna från början vilket ramverk som ska användas, och måste därför på ett annat sätt integrera sina kunskaper från olika fält för att arbeta med patientfallet. Naturligtvis finns det en balans och vetskap hos lärarna om att det egentligen är ett ’kirurg-fall’ eller ’medicin-fall’ osv, men det vet inte studenterna. Ett annat problem är förstås att även lärarna befinner sig i sina ’silos’ och har svårt att tänka utanför dessa. Hur kan man hjälpa dem att göra det? Integration är inte bara en fråga om i vilken ordning man organ   iserar olika ämnen, det är en process och handlar (väl?) om att syntetisera kunskap

En annan smart sak som hon berättade att man arbetar med är att de som skriver fallen för OSCE stationerna alltid jobbar i team med lärare från olika specialiteter och att de när de ändå skriver fallet, skriver två eller tre olika möjliga vinklingar på fallet, så att det blir tre olika fall istället för bara ett. Jodi tipsade om att titta närmare på Calgary’s curriculum, som tydligen har förändrats helt och fokuserar på patientens perspektiv, från den stund de går in på vårdmottagningen till de är tillbaks hemma.

Vi berättade för Jodi om att Anna Josephson håller på att utveckla Web SP (ett kanske missvisande namn, eftersom hon trodde att det handlade om videoinspelade patienter) som del i AT-tentan och kanske även att det kommer att användas i integrerande sluttentamen på läkarprogrammet. Tydligen är detta något man också arbetar med i USA för fullt, och hon rekommenderade att kontakta National Board of Medical Examiners (i USA).

En annan fundering vad gäller OSCE som vi diskuterade är när det är bäst att ha OSCEn, om den ska ligga sist i utbildningen eller ej. Här har dom den näst sista året, vilket sedan innebär att studenterna går kurser, s.k ’selectives’ för att utvecklas och lära sig mer i de områden där de var svaga.

Jodis senaste forskning handlar om vad examinatorer och kliniska handledare gör vid OSCE-bedömningar, men också vid VFU-placeringar. Här används MiniCEX ganska utbrett vid VFU-placeringar, dvs man utgår från ett antal kriterier som studenterna får återkoppling på eller bedöms utefter och som man ger dem godkänt och icke godkänt på. Dock visar det sig i hennes forskning att många bedömare, trots att man har kriterier, gör en egen bedömning efter egna kriterier först, och det är i själva verket denna bedömning som styr om studenten blir godkänd eller inte. Istället för att rakt av säga att ”detta är förfärligt” har Jodi och hennes doktorand försökt problematisera detta och funderar över om det som Kevin Eva talar om som ’subjektiviteten är inte bara dåligt’ är något vi ska tänka över. Är denna ’magkänsla’ hos bedömare faktiskt det som vi är efter, men som vi inte lyckas artikulera i ord och stoppa in i ett utvärderingsformulär och ha kriterier för? Vem använder vi som ’expertbedömare’? Är de experter på att bedöma eller bara experter på sin specialitet? Vad är de kvalitativa skillnaderna mellan en som är expert på att bedöma och en som är sådär bra på att bedöma kliniska färdigheter?

Slutligen talade vi om risken att ett så starkt fokus på Evidensbaserad medicin (EBM) har inneburit ett reducerat fokus på att låta studenterna själva konstruera sin förståelse av t ex basvetenskapliga förklaringsmodeller för att kunna förklara och ställa diagnos. När det ständiga sökandet efter ’ny kunskap’ och ’evidens’ fokuseras och de tekniska verktygen (Datorer, Iphones) finns att hjälpa oss att när som helst snabbt hitta denna evidens, förlorar vi det egna tänkandet? Hur måste vi som utbildar ha detta i åtanke – vad i djungeln av information ska vi fokusera på för att en sådan utveckling ska förhindras.

Klockan 10 hade vi ett inplanerat möte med Nikki Woods, http://cre.med.utoronto.ca/DrNicoleWoods/tabid/89/Default.aspx

Förutom att vara forskare arbetar Nikki som utvärderare på kirurgkliniken på sjukhuset. Hon är psykolog i botten och försöker hjälpa till att ställa frågor och systematisera utvärderingen av studenter och lärare för att skapa en grund för ett befordringssystem som bygger på pedagogiska meriter. Nikki är en av forskarna och har forskat mycket på vilken betydelse basvetenskaplig kunskap har i utvecklingen av diagnostisk kompetens. Jag undrade om hur hon tänker kring lärande, eftersom flera av hennes studier verkar antyda en syn att lärande är samma sak som att minnas. Vi talade mycket om hennes forskning, hur lärarna i bl a kirurgi, tenderar att glömma / inte se att de dagligen tillämpar basvetenskapliga förklaringsmodeller, och att detta troligen handlar om det som Henk Schmidt och hans kollegor kallar ’encapsulation of knowledge’ – att deras detaljerade basvetenskapliga kunskap i processen att utveckla expertis kondenseras till några specifika begrepp eller diagnoser. Nikki har en doktorand som nu tittar specifikt på hur studenternas förväntningar på om det är basvetenskapliga förklaringsmodeller, eller detaljkunskap som kommer att bedömas, påverkar deras lärande (jfr Backwash-effekten, J B Biggs, 1999). Vi kom också in på frågan om integration, som intresserar mig mycket, och som en av läkarstudenterna jag ska handleda i vår ska göra sitt examensprojekt om. Vi talade om att möjligen längre fram göra något tillsammans om detta, och även i relation till den BEME-review som vi håller på om integration av basvetenskaplig och klinisk kunskap.

Några idéer efter mötet med Nikki Woods:

- Eventuellt samarbete mellan hennes student Mariam Bagdash och Carina McDougall, läkarstudent och jag?

- Skapa en video/ ställa frågor till studenter (och lärare) vid integrerande deltentamen: Hur kommer din basvetenskapliga utbildning att ha betydelse för din framtida profession?