Henk Schmidt, som fick priset i medicinskpedagogisk forskning 2004, är nybliven rektor vid Erasmusuniversitetet i Rotterdam. Pedagogiska metoder kan man bara tala om när man vet något om hur studenter lär sig tyckte han, och ändrade sin titel från pedagogiska metoder, till ’on student learning’. Ofta har lärare ganska begränsad kunskap om vad som egentligen händer när man lär sig. Han började med att berätta om den traditionella synen att studenter är som ett tomt papper, tabula rasa, och att lärarens uppgift traditionellt har varit att skriva på detta papper. Denna syn var väldigt inflytelserik under lång tid, men är HELT fel vad gäller vad som egentligen händer när man lär sig.

 
Henk bad oss att tänka oss att vi skulle försöka lära oss 300 siffror utantill under en halvtimma och sedan göra något annat i en halvtimma för att sedan försöka tala om vad man minns.  Han presenterade ett exempel med mannen som har slagit världsrekord i att minnas PI-decimalerna efter 3.14 – han mindes 35 st. Skulle vem som helst kunna göra detta? Ja, han har en likadan hjärna som vem som helst, men han hade mycket motivation, och dedication (han flyttade från Indien och började en PhD i England tror jag).

Nästa exempel: Tänk en båt i en skål med vatten. Båten har fyra järnbollar på sig. Plötsligt välter den så att järnbollarna faller ur. Vad händer med vatten nivån? Går den ner upp, eller förblir den det samma. Enligt arkimedes lag går den ner. De flesta i rummet, liksom studenter från MIT, trodde den förblev densamma. Utbildning behöver inte ändra på vår förståelse av samband..

Aktivitet hjälper lärandet.- på detta sätt ville Schmidt visa att anledningen till att vi inte kan tillämpa Arkimedes lag handlar om att vi inte engagerar oss djupt nog i vårt lärande.

1. Lärande är konstruktion och konstruktion är en aktivitet.

Nästa exempel var en text som var ganska komplex. Den skulle kunna ingå i ett psykologiskt experiment, om man sedan skulle räkna baklänges från 100 och därefter försöka minnas vad texten handlade om. Henk frågade oss om vi förstod vad texten handlade om, vilket ingen gjorde. Han berättade att den handlade om artificiell intelligens och texten är helt begriplig för en student inom det området.

2. Inget lärande kan ske utan förkunskaper.

Hjärnan skapar coherence baserat på förkunskaper. Vi gör ständiga antaganden. En ny text presenterades för oss. Vi förstod alla ord, några meningar, men ingen förståelse för texten. Man förstod inte vad texten handlade om. När vi fick rubriken – att göra och flyga en drake – föll bitarna på plats och man förstod hela texten. Detta visar att det är:

3. Interaktionen mellan vad man redan kan och det nya som är det viktiga för lärandet. Detta måste aktiveras i utbildningssituationen.

Hjärnan måsta aktivt konstruera mening, men hjärnan kan också med avsikt konstruera mening. Paired Association-task. Försök minnas denna lista på hundratals par, t ex hund – cykel. Ett vanligt sätt är att lära sig en sådan lista (t ex glosor, anatomilistor) genom repetition av listan. Istället ber man studenterna aktivt konstruera en relation mellan ordparen. Tänk sko – eld, bondgård – groda, stol – blomma, fågel – skola, med hjälp av länken kommer man lättare ihåg de.

4. Genom att aktivt konstruera mening, pga att blivit tvingad av en pedagogisk metod, läraren, eller på något annat sätt – kommer vi att minnas betydligt bättre.

På detta sätt lyckas man slå rekord i att minnas PI= 3.14 1492 3945 92 2003, Naturligtvis måsta man också 5. Öva

Vilka undervisningsformer hjälper studenterna då att lära sig på ett bra sätt? Om man tänker på föreläsningar som sätt att ’överföra kunskap’ – de är dåliga för det. De är bra för motivation, för att berätta personliga historier, men det mesta som görs i föreläsningar kan göras av studenterna själva. Lärande handlar om att själv konstruera mening.

Henk Schmidt avslutade med att berätta om en studie om relationen mellan föreläsningstimmar, självstudietid och hur väl studenterna klarade sig på examinationer och utexaminerades mellan 1989 och 1998 vid läkarutbildningarna i Holland. (Schmidt et al. 2010). De fann att graduation rate var lägre ju fler föreläsningar studenterna hade. Ju mer tid för självstudier, desto högre andel utexaminerade studenter.

Som del I 200-årsjubiléet anordnades ett symposium på Karolinska Institutet kring state-of-the- art forskning I medicinsk pedagogik. Rektor introducerade och berättade hur inspirerad hon blivit av prisföreläsningarna i tisdags – så inspirerad att hon själv om hon hade varit 22 år hade valt att forska inom medicinsk pedagogik!

De två nya pristagarna, respektive Geoff Norman, som fick priset 2008, och Henk Schmidt, som fick det första priset 2004 presenterade respektive summerade forskning som de gjort på lite olika sätt - det är dock inte lätt att tillämpa sina kunskaper om lärande i praktiken, och det var egentligen bara Schmidt och Norman som försökte aktivera auditoriet. Även pedagogiska forskare är fast i envägskommunikationens bojor :(.

Efter workshops på eftermiddagen började det dock hetta till vid en paneldiskussion om dagen som jag deltog i. Jag vet sedan tidigare att Norman är oerhört kategoriskt och kan uttala sig både normativt och stensäkert på ett sätt som är väldigt provocerande för många. Det som dock var upplyftande den här gången var att David Irby, en av de nya pristagarna, visade på en frisk fläkt genom att han är väl insatt i andra forskningsparadigm än det Norman företräder. Norman anser att det enda som är sant, är det man kan 'bevisa' genom randomiserade kontrollerade studier. Nackdelen med att en sådan som Norman, som har stort inflytande och många lyssnar på, har den attityden är att han så att säga bidrar till en oerhört smal syn på forskning, kunskap och vetande. David Irby däremot, har en gedigen kunskap både inom behavioristisk, kognitiv och sociokulturell forskning - och kan därmed se hur perspektivet bidrar till att formulera olika forskningsfrågor och därmed får fram olika 'sanningar'. Jag hoppas verkligen och önskar att de som lyssnar på honom tar honom med en nypa salt, och själva reflekterar över om man tycker att det är rimligt att forskning som handlar om vad och hur människor tänker och hur de konstruerar förståelse, endast ska mätas på en PET-scan. Visst, man kan scanna av ATT det sker en aktivitet i hjärnan, men inte HUR den personen tänker - då måste man fråga!

Igår höll de två pristagarna Richard Reznick och David Irby sina prisföreläsningar. De har närmat sig frågan om hur man kan förbättra klinisk undervisning/ läkarutbildning på två helt olika sätt. Irby har intresserat sig för kliniska lärare och handledare, vad riktigt bra lärare gör, hur de tänker och hur de verkar för att introducera studenten till professionen. Reznick kommer från kirurgperspektivet och har utgått från frågan om hur man ökar patientsäkerheten och vilken roll utbildningen av läkare kan spela för detta.

Det jag tyckte var intressant med Irby var att han verkligen har gått till botten med sina frågor, samtidigt som han varit influerad av helt olika teorier om lärande - influerad av tidsandan naturligtvis. Han började med att anta ett behavioristiskt perspektiv, där man ser lärande som en förändring i beteende och att det uppstår i en stimuli-respons relation. Han ville ta reda på vad effektiva kliniska handledare gör och visade i sina studier på vikten av entusiasm, klarhet, organisation och struktur, kunskap och kompetens, återkoppling och professionellt förhållningssätt/ respekt för studenten och patienten.

På 90-talet läste Irby in sig på kognitiv teori, som menar att lärande handlar om att skapa mening och bygga på tidigare kunskaper. Han ville då undersöka vad de kliniska lärarna vet och hur de tänker, vad som är 'best teaching practice', hur de resonerar t ex när det kommer in en patient som de aldrig sett förut och direkt skapar ett bra lärtillfälle för studenten. Han undrade om bra kliniska lärare också var bra läkare t ex. Det han kom fram till var att excellenta lärare skapar något som motsvarar s k 'illness scripts' som en kliniker utvecklar och som han kallar 'case based teaching scripts'. Detta innebär att den kliniska läraren har en aresenal av alternativa (ofta 5-7 st) undervisningsstrategier att välja från, samt en tydlig bild av vad han eller hon vill att studenten ska få med sig vid varje patientmöte. Precis på samma sätt som att en erfaren kliniker med hjälp av den information hon får genom att ta anamnes får tillgång till ett 'manus' (script) för en specifik sjukdom och därefter ställer diagnos på patienten, ställer läraren diagnos på studenten - vad kan/ förstår hon, vad behöver hon lära osv. Hans slutsats från denna forskningsperiod var att "Clinical teachers' medical expertise is insuficient but necessary for good teaching"

En bra regel att följa för en klinisk lärare menade han var 2-minutersmetoden:

1. Lyssna och försök få studenten att klargöra hur de har förstått patientfallet.

2. Fråga efter deras tänkande, t ex vad tror du händer här?

3. Få studenten att resonera, t ex vad vill du göra för patienten? Hur tror du vi kan bestämma om detta är bakteriellt eller viralt på ett effektivt sätt?

4. Undervisa om generella principer, t ex det är bra att veta att vanligen så...

5. Ge positiv och rättande återkoppling

Sedan 2000-talet har Irby övergått till sociokulturell teori, dvs en teori som utgår från att lärande innebär att man skapar mening genom att delta i ett socialt sammanhang, eller ett s k community of practice. Rollmodelltänkandet blir därför centralt för lärande. Ur detta perspektiv ställde han frågor om hur man lär sig genom att delta i kliniskt arbete. Lärarens roll är att guida studenten genom engagemang och reflektion och strukturera lärtillfällen för studenten. Han har tittat på processen, före - under - efter.

Före ett patientmöte kan läraren tänka på vad studenten på en specifik nivå kan göra i detta sammanhang, orientera studenten i relation till olika roller som krävs och olika uppgifter, samt försöka tänka på att skapa kontinuitet för studentens lärande. Under patientmötet blir det viktigt att stödja deltagandet genom att skapa ett inbjudande klimat (kom med här och titta på detta spännande), vara rollmodell och coach, tänka steget före så att patientens säkerhet alltid sätts i första rummet och skapa tillräcklig grad av utmaning och stöd beroende på den individuella studentens behov.

Under en lunch med Mathieu Albert talade vi om forskningskvalitet, teoretiska perspektiv och införandet av samhällsvetenskap i medicinsk pedagogik. Skulle man kunna se den utveckling som har skett de senaste 5-7 åren inom medicinsk pedagogisk forskning som en vattendelare eftersom tidigare etablerade samhällsvetare har fått större och större plats?

En fråga som jag själv stött på vid ett flertal tillfällen är frågan om medicinsk pedagogik är en del av pedagogiken (eller högskolepedagogiken), eller om det är en del av medicinen som ämne. Egentligen är det kanske inte en fråga som har ett svar - enligt Albert har fältet utvecklats i nära interaktion med medicinen och de paradigm (vetenskapliga förgivettaganden) som är dominanta där. Det är dock markant hur plötsligt en forskare som Mathieu Albert, som i princip ägnar all sin tid åt att integrera sociologiska teorier och perspektiv i studerandet av medicinsk pedagogik som fält. Hans favorit är Bourdieux, en tämligen komplex och inte helt lättgripbar sociologisk teoretiker. Om man tittar på den forskning som produceras från Wilson Centre, där han har arbetat ungefär lika länge (5-7 år?), handlar en stor del av studierna och publikationerna om att tillämpa sociologiska teorier på vårt fält. 3 av de 11 personer som har ställningen 'scientist', är sociologer. Detta är en oerhörd styrka, då det är just avsaknaden av teoretisk förankring som otaliga gånger har diskuterats som brist i de medicinpedagogiska tidskrifternas 'Editorials'.

Ett stort problem är dock de begränsningar som finns i dessa tidskrifter vad gäller mängden ord som kan ingå i en artikel. "It is impossible for me to write a rigorous article in 3000 words" säger Mathieu Albert. Den enda av tidskrifterna som har en obegränsad ordmängd är Advances in Health Sciences Education - så ser den också till formatet betydligt mer ut som en tidskrift i sociologi eller högskolepedagogik med sitt A5-format istället för A4 format (jfr Higher Education, Learning and Instruction, Studies in Higher Education).

Jag ville ändå framhålla vikten av att tillämpa strukturer och format som är kända och accepterade av den målgrupp och verksamhet inom vilken vi verkar (medicin och vårdpraktik/ utbildningar). Detta är ett av argumenten i min egen avhandling (Bolander Laksov 2007), och utgör en viktig grund för själva idén med Scholarship of Teaching and Learning: genom att anta ett vetenskapligt förhållningssätt till undervisning och lärande, där transparens, dialog och peer review utgör en viktig del i kvalitetssäkringen, har vi större möjligheter att öka både själva kvaliteten och respekten för utbildningsverksamheten som del i universitet och högsolor.

Mycket av den forskning som publiceras i Medical Teacher, Medical Education och Academic Medicine, och kanske ännu mer så i de disciplinspecifika tidskrifterna, är beskrivningar av vad man har gjort när man utvecklat något, eller randomiserade kontrollerade studier kring områden som kanske inte egentligen bäst bör studeras enligt en sådan metodologi. Dock tycker jag, delvis till skillnad från Albert, att detta är en viktig inkörsport till att ägna sig mer åt medicinsk pedagogik, och att det finns en plats för det som vi kallar 'Scholarship' även i tidskrifter. Däremot är jag helt överens med honom om behovet av teoretiskt välförankrad och rigorös forskning, och att ja, kanske borde det finnas olika spår för s k 'Scholarship-artiklar' och 'Forsknings-artiklar, som det ju gör nu i Swednets www.swednetwork.se nya, svenska tidskrift: Högre Utbildning - http://hogreutbildning.se/

Sammanfattningsvis har vår resa hit till the Wilson Centre, www.thewilsoncentre.ca, varit oerhört lyckat. Vi har skapat oss en god bild av den forskning som bedrivs här, vilka områden som relaterar till våra forskningsintressen och vilka möjligheter som finns för framtida samarbete. Igår hade vi ett möte med Brian Hodges, som verkligen är navet kring vilken mycket av aktiviteterna rullar, men kanske framför allt den som får centrat att utvecklas, upptäcka nya områden för forskning och samarbete. Vi talade om framtida samarbete på flera olika nivåer. Dels handlar det naturligtvis om personligt samarbete, något som jag känner att jag har etablerat med framför allt två av forskarna här (skriver om det i nästa inlägg). Dessutom handlar det om att samarbeta nationellt kring att utveckla medicinsk pedagogik som fält - t ex genom att träffas i olika nätverk vid medicinskpedagogiska konferenser (t ex AMEE, www.amee.org). Slutligen finns möjligheter att samarbeta kring utbildning på både master och doktorandnivå. Eftersom vi har en masterutbildning i medicinsk pedagogik ( http://courses.ki.se/programmes/4ME09/1), kan vi samarbeta med att ge kurser till både deras och våra studenter. Dessutom kan utbyten på doktorandnivå och sampublikation vara något att utveckla. Allt detta kommer att sammanfattas i ett dokument som skrivs under av Brian och vår prefekt.

Gordon Tait, en trevlig skäggig man bjöd sedan upp oss till anestesiologiinstitutionen och visade oss ett verktygskit som de har utvecklat.  Simuleringar av hjärtat, levern, osv finns där för vem som helst att använda i sin undervisning eller bara leka med själv för att bättre förstå hur de utvecklas.

http://pie.med.utoronto.ca

En annan simulering var peri operative patient simulation (POPS): som ger möjligheten att se skillnaden mellan nyfödda, barn och vuxna efter en hjärtoperation (intensivvårdsavdelning) vad gäller medicinering men också normalfunktion osv. Syftet med detta program är att lära studenter relationen mellan vätska och vad det innebär för patientens välbefinnande/ hälsa. Varje gång man klickar ny patient, kommer en ny patient med annorlunda fysik. Det finns ett oändligt antal av variationer i patientfallen. Målgruppen är i första hand AT- läkare och sjuksköterskor i intensivvård.

Han visade oss också en simulering av ’weaning’, hur man hanterar att avsluta användandet av en hjärtpump. Ytterligare en simulering visade de 20 vanligaste sätten att titta på ett hjärta med ultraljud för att få en förståelse för hur det ’mår’.

Gordon har arbetat hela livet med detta som stort intresse - tänk vad mycket i medicinsk pedagogik som ändå är beroende av eldsjälar!

idag började vi dagen med att träffa tre av forskarna på the Wilson Centre; Mathieu Albert, Simon Kitto och  Carlo Anne Moulton. Vi talade en lång stund om utvecklingen i medicinsk pedagogisk forskning. Både Mathieu och Simon har immigrerat från sociologin in i medicinsk pedagogik, något som jag och Klas funderade en del kring, eftersom vi ju också har gjort det. Hur kommer det sig att det nu finns fler och fler inom medicinsk pedagogik som kommer från andra discipliner än vård och hälsoområdet? Vad är det i den medicinpedagogiska diskursen som möjliggör en sådan utveckling? Är det positivt (ja, det tycker ju jag förstås)? Vilka problem skapar det osv? Det lustiga var att när sedan Mathieu Albert berättade om sin forskning, så visar det sig att det är just detta som hans senaste forskning fokuserar på. Möjligt framtida samarbete?

Jag och Klas gick för att besöka några bokhandlare i hopp om att hitta mängder av intressant litteratur att släpa med oss hem på planet. I den första affären, som hade det tilltalande namnet 'the worlds largest book shop', hittade vi lite grand under filosofisektionen. Dock var det en ganska liten sektion - däremot sektioner som 'Parapsychology', 'New Age', och 'Film and entertainment' hade hur många böcker som helst. När vi kom till nästa bokaffär blev vi omhändertagna av en trevlig anställd. Jag frågade efter sociologiböcker, och han svarade "We don't do sociology in North America" - jag lät detta sjunka in och vi gick åter igen bort mot filosofi-avdelningen.

Ju mer jag funderar på detta undrade jag över hur detta kommer sig. Jag menar inte att det finns en sociologisektion i varje bokhandel i Sverige, men detta var en STOR bokhandel - i stil med Akademibokhandeln i stockholm, eller Gleerups i Lund (som jag ju gick till så länge jag bodde där). Kanske finns det bara en sociologisektion på bokaffärer som tillhandahåller kurslitteratur numera? Är det helt enkelt så att sociologi är 'ute'? Det konstiga är att i de vetenskapliga sammahang jag verkar (medical education + higher education) är sociologi 'inne'. Jag och Klas hade en intressant diskussion kring detta senare som jag gärna delar med mig av.

Sociologi är ganska teoretiskt, och ja, ganska svårt att greppa. För mig tog det ett och ett halvt år av heltidsstudier i sociologi att förstå vad det handlade om. Ändå blev jag lockad in i den kognitiva psykologin under min doktorandtid för att hitta förklaringsmodeller för lärares lärande, hur kunskap konstrueras ur ett individualistiskt perspektiv, även om individen samverkar med sin omvärld. Det var först lite längre in i mina studier som sociologin kom tillbaka till mig. Sociologiska frågor handlar om hur vi är delar av, och samtidigt producerar system som påverkar allt från vår identitet och världsuppfattning, till vår syn på vad som är normalt/onormalt och hur vår 'diskurs' det sätt vi talar om och benämner vår omvärld skapar en över och en underordning. Superintressant ju mer man gräver i det. Och bäst av allt, fler och fler sociologer börjar använda sociologiska perspektiv för att analysera kunskapsbildning och universitetspedagogisk utveckling.

Kanske handlar det om en slags mognadsfas diskuterade vi. Individer, likväl som forskningsfält (medicinsk pedagogik och högskolepedagogik) har en tendens att hitta enklare förklaringsmodeller först (kognitionspsykologi, vi tar reda på hur det är hos individen - inte lätt, men lättare att begripa) och sedan börjar man se komplexiteten ju mer man gräver - och då behövs sociologin!